摘要：本病历范文为最新儿科完整病历，详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等，同时详细描述了患儿的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情，医生给出了初步诊断和相应的治疗方案，包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考，有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 主诉及现病史
3. 既往史
4. 家庭史
5. 体格检查
6. 实验室检查及辅助检查
7. 诊断依据及疾病分析
8. 治疗方案及建议
9. 随访计划
10. 健康宣教及建议

基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：5岁

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉及现病史

主诉：发热、咳嗽、呼吸急促3天。

现病史：患儿3天前无明显诱因出现高热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽，痰少，呈干咳状，同时出现呼吸急促，无鼻塞、流涕、呕吐、腹泻等症状，患儿食欲下降，精神较差，睡眠不安，曾在社区诊所就诊，给予退热、止咳药物口服，症状未见明显好转，遂来我院就诊。

既往史

患儿既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

家庭史

家族中无类似疾病患者，父母亲健康。

体格检查

体温：38.8℃；脉搏：110次/分；呼吸：28次/分；血压：正常。

一般情况较差，精神萎靡，皮肤干燥，呼吸急促，咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音，心音有力，心律整齐，腹部软，无压痛，肝脾未触及肿大，神经系统检查未见异常。

实验室检查及辅助检查

1、血常规：白细胞计数稍高，中性粒细胞比例增高。

2、胸部X线检查：双肺纹理增多，可见斑片状阴影。

3、呼吸道病毒检测：阳性。

诊断依据及疾病分析

根据患儿的病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为急性支气管炎，患儿发热、咳嗽、呼吸急促，双肺呼吸音粗糙及湿啰音，血常规检查提示感染，胸部X线检查显示双肺纹理增多、斑片状阴影，结合呼吸道病毒检测结果阳性，可确诊为病毒性急性支气管炎，疾病分析：患儿因病毒感染导致支气管炎症，出现发热、咳嗽等症状，需进行抗病毒治疗和对症治疗。

治疗方案及建议

1、抗病毒治疗：给予抗病毒药物口服或静脉滴注，以消除病毒感染。

2、对症治疗：给予退热、止咳药物，缓解患儿症状。

3、支持治疗：保持患儿充足的水分和营养摄入，加强护理，保持室内空气新鲜。

4、建议家长密切观察患儿病情变化，如症状持续加重或出现并发症，及时就诊。

随访计划

1、治疗期间每3天复查体温、脉搏、呼吸等生命体征。

2、治疗后一周复查血常规及胸部X线检查。

3、如有病情变化或症状加重，随时就诊。

健康宣教及建议

1、加强营养摄入，增强抵抗力。

2、注意保暖，避免感冒。

3、室内保持空气新鲜，避免烟雾刺激。

4、避免接触呼吸道感染患者，减少感染机会。

5、加强体育锻炼，提高身体素质。

6、家长要密切关注患儿病情变化，及时就诊。

本病历范文为最新儿科完整病历模板，包括基本信息、主诉及现病史、既往史、家庭史、体格检查、实验室检查及辅助检查、诊断依据及疾病分析、治疗方案及建议、随访计划以及健康宣教及建议等部分，通过本病历范文，可以全面了解患儿的病情及治疗过程，为临床医生提供参考。